【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之102 TORCH感染筛查、诊断与干预原则和工作流程专家共识 2016-07-27 中国实用妇科与产科杂志 TORCH感染筛查、诊断与干预原则和 工作流程专家共识
孕早期,12周之内 阴道流血 + 下腹疼痛 这种阴道流血的情况并不少见 可占到所有妊娠的30% 而其中近一半将发生流产 因此, 对于早孕期的出血不可掉以轻心哟! 怀孕是女性一生中最重要的一段时光,维系着家庭的幸福和快乐。但怀胎9个月,总是伴随着种种不安和困惑。尤其是早期妊娠,即怀孕的前12周,是胚胎形成的关键时期。早孕期的出血和腹痛,是值得引起重视的。 流产的原因 流产是妊娠期尤其是妊娠早期的常见并发症,其发生率占全部妊娠的10%~15%,其中早孕期(即妊娠12周内)的流产占总流产的80%以上。 导致流产的原因很复杂,其中胚胎染色体异常是流产的主要原因,占早期自然流产的50%~60%。 其它导致流产的原因还包括:高热、某些病毒或原虫的感染、孕妇全身严重疾病导致缺血缺氧、甲状腺功能异常、严重糖尿病导致的血糖异常升高、黄体功能不足、免疫因素导致的流产、子宫畸形和子宫肌瘤影响胚胎着床、宫颈机能不全、创伤、过量吸烟、酗酒、吸毒、环境因素等,另外还有一些流产不明原因。 遇到流产,该怎么办? 如果出现先兆流产的迹象,寻求医生的帮助固然非常重要,但也不要以为医生就是救世主,可以让所有的宝宝都得以保全。流产的原因非常非常复杂,很多时候是自然选择的过程。因此,除了寻找原因并进行保胎外,也要做好充分的心理准备,可能这次会保不住。 医生通常会询问病史,比如有没有糖尿病、甲状腺疾病、免疫病、子宫畸形等等,以及以前有没有过自然流产的历史,孕期有没有接触过有害的物质或环境等等,这些都可以帮助医生寻找诱发流产可能的线索。 医生还会建议孕妇检查孕酮的水平,这是因为孕酮的水平和胚胎的好坏有关,而且还可以发现黄体功能不足。 但也不得不说,在多数时候并不能找到明确的原因。 孕酮保胎靠谱吗? 孕酮,也称为黄体酮,它在调节月经周期、胚胎植入和维持妊娠中起到非常关键的作用。 妊娠早期的孕激素主要由卵巢黄体分泌,它可以降低平滑肌的兴奋性,抑制子宫收缩;孕酮还可调节免疫反应,抑制母体对胚胎这一外来物的免疫排斥反应,有利于胚胎在宫内生长发育。孕激素是从多个方面起到维持妊娠的关键作用。 在动物中,如果妊娠晚期降低孕酮水平将诱发分娩。在人类中,孕酮对早期妊娠的维持至关重要——如果在早孕期,由于各种原因切除卵巢或卵巢黄体,将导致流产;如果在孕期使用孕激素拮抗剂,如米非司酮,也将导致流产,这也是药物流产的主要机制。 如果发生先兆流产,应用黄体酮保胎,可能能降低子宫的敏感性,减少出血并抑制子宫收缩,对于某些原因(如黄体功能不足、子宫敏感性高等)导致的先兆流产或许有效。 但自然流产很多时候是由于胚胎本身存在问题,流产是对不良胚胎的自然淘汰,因此,黄体酮保胎并不总是成功的。对于先兆流产者使用孕酮保胎是否真正有效,目前还存在一定的争议。有些医生不主张采用孕酮保胎,也是出于上述考虑。 目前用于保胎的孕激素多为天然孕酮,尚没有发现其对胚胎有致畸性。补充孕酮的途径包括:肌肉注射、口服、阴道用药。 肌肉注射 是最传统的用药方法,缺点是注射部位的疼痛,并有可能发生注射部位的感染和脓肿; 口服用药 药物通过肠道吸收后首先通过肝脏,由于肝脏代谢了大多数的药物(又称为“肝脏首过效应”),因此真正起效的药物只是服药的一小部分,所以口服用药量较大,并有导致头晕嗜睡的副作用; 阴道用药 主要是采用微粉化黄体酮或黄体酮凝胶,阴道吸收后首先通过子宫,在子宫局部的浓度较高,而对全身的副作用小,但有阴道活跃出血时对阴道用药有顾虑。 血清孕酮偏低该怎么办? 有时孕妇并没有先兆流产的迹象,但检查血却发现孕酮值偏低,这是怎么回事呢? 其实,孕酮高固然反映了胚胎发育正常,但也有一些正常的胚胎孕酮偏低——一般不会过于低下,且全身的孕酮浓度并不一定能准确反映子宫局部的孕酮浓度。 因此,对这些孕妇进行孕激素治疗保胎,虽然不排除可能有用的效果,但更多的是安慰性的。 所以,对于有先兆流产迹象的准妈妈们,要用正确的态度对待流产,能保住胎儿固然很好,但保不住也不要互相埋怨或自责,要相信,多数人最终都能得到一个健康的宝宝。
目前已经知道,绝大多数的宫颈癌是由于高危型HPV的持续感染所致。基于这点认识,现在我们已经可以通过接种HPV疫苗,最大限度地避免HPV感染,从而减少宫颈癌的发生。除此之外,我们还可以做些什么,进一步降低HPV感染的风险呢?换句话说,导致女性HPV感染有哪些高危因素呢? HPV主要通过性接触传播,因此性生活会显著增加HPV感染的风险。初次性生活的年龄,性伴侣数量,更换新的性伴侣,男性伴又有其他性伴侣,上述因素都会使HPV感染的风险升高。其他生殖道的感染(例如HIV、沙眼衣原体等)也会增加HPV感染的风险。吸烟(无论是被动吸烟还是主动吸烟),都与HPV感染显著相关,而且还存在着明显的量效关系。但服用口服避孕药是否会增加HPV感染的风险仍存在争议。
大部分女人一生中总要感染一次HPV 但是看见报告上的“阳性” 还是不免瑟瑟发抖 满脑子想的都是怎么转阴 到底该怎么看待HPV感染呢? 我们又能做些什么呢? HPV感染有特效药吗?能转阴吗? 并没有!事实上,并没有针对病毒的治疗药物,干扰素等都是改善免疫不是直接对应病毒的。但是,也不必太焦虑。60%~70%的女性,在其一生中都感染过HPV。这就好比“宫颈”上的小感冒,对于大部分人来说,转阴并不难。 一句话:转阴,基本靠自己的免疫力! 因为,50%-90%的人会自愈,病毒在两年内会被机体免疫系统清除。少数人持续感染超过3年,难以自愈。极少数持续的高危型HPV感染,则可能发展为宫颈癌,但这个过程是很漫长的。 面对HPV阳性,你能做些啥? 没有特效药,不代表就“不管它、没办法”。HPV检查阳性的情况下,首先应该做一个宫颈涂片检查如巴氏涂片或TCT,看目前有没有已经异常的宫颈细胞。 如果宫颈细胞学有异常,应该进行阴道镜检查,根据结果决定下一步治疗。 如果宫颈细胞学没有异常,一方面要靠机体的抵抗力清除病毒,所以注意饮食、加强锻炼、保持规律的生活妥妥安排上啊。另一方面,和健康女性一样,继续进行定期检查,一年复查一次“HPV检测+TCT/LCT”,一旦发现异常马上进行治疗,这样就可以将宫颈癌消灭在萌芽状态。 宫颈病变了,是不是要得癌了? 从HPV感染到发展为宫颈癌,需要经历“宫颈鳞状上皮内病变”这一过程,但是真正要发展成癌,有一个漫长的过程,甚至可达10年之久。所以,即使出现了病变,也不一定会得癌,关键在于早发现、早治疗。 宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL),50%~60%的患者在一年的随访期内可自行转归;20%~30%维持不变;10%的患者进展为癌前病变。所以,建议保持半年一次的随访,如果持续两年不消退,按医生建议及时治疗,以免情况恶化却未及时了解。 宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSIL),属于癌前病变,对于HSIL,不能姑息,临床处理原则很统一:首选宫颈锥切术。切除病变组织,会做进一步的病理检查,大部分患者维持原诊断。很少部分患者通过病理检查,可能会被诊断为癌。但是这是不幸中的万幸,这属于早期的隐匿性宫颈癌,早发现能让患者拥有更好的预后,甚至达到治愈。 感染了HPV还能怀孕吗? 适龄女性应该每年都做宫颈癌筛查,如果是有宫颈病变,那就赶紧先治疗再怀孕。如果检查排除了病变,仅仅是HPV阳性状态,是可以先怀孕的。HPV感染不进入人体血液循环,孕期不会影响胎儿发育,也不会致畸。如果宝宝接触了被HPV污染的羊水,是有可能感染的,但很多婴儿在出生两年多内就自己清除掉了。 HPV阳性 总之两句话 有宫颈病变的, 该随访就随访,该治疗就治疗 没有宫颈病变的 照常生活、定期复查
01 宫颈囊肿 很多人听到囊肿,第一反应就是肿瘤,对于宫颈囊肿来说其实不然。宫颈囊肿的本质是:因宫颈慢性炎症等原因,宫颈上分泌的粘液无法排出,慢慢聚集形成囊肿。一般不会引起不适,无需处理,也无需治疗。 02 宫颈肥大 肥大?那肯定是不好的吧?其实并非如此。就跟人的胖瘦一样,虽然胖一点可能更容易有健康问题,但大多数人可以健康与肉肉并存,并不生病。对于宫颈肥大,目前医学上并没有明确标准,很多时候是医生主观觉得宫颈有点“肥”。可能是宫颈炎症刺激,也可能是宫颈中存在位置较深的囊肿被“撑大”。宫颈肥大如果没有不舒服,是完全不需要处理的。 03 宫颈息肉 一部分宫颈息肉确实需要手术,比如当息肉较大(如接近1公分),或引起同房后出血等症状,一般建议手术摘除。不过这种手术很小,一般在门诊就能做,不用害怕。 04 宫颈囊肿、宫颈肥大、宫颈息肉 都不太要紧? 应该这么说,如果只是单纯的宫颈囊肿/宫颈肥大/宫颈息肉,确实不太要紧。但是,谁都不能保证,在宫颈囊肿/宫颈肥大/宫颈息肉的同时,宫颈没有合并有其他病变,所以按照指南,每年定期做一个宫颈癌筛查,tct和HPV检查结果好,才是真的好哦!
1.1 HPV疫苗免疫机制 HPV疫苗主要诱导机体体液免疫反应,产生的中和性抗体在HPV进入机体时即可与病毒抗原结合,从而防止HPV感染。通过预防初次HPV感染和减少持续性HPV感染来阻断子宫颈癌前病变的发生和发展。疫苗产生的抗体可透过血管壁,在局部上皮组织形成较高浓度。当HPV通过黏膜上皮的细微伤口接触基底层细胞时,位于上皮组织中的抗体即可与病毒结合,发挥中和作用。 1.2 HPV疫苗免疫原性 国内外研究显示,双价、四价和九价HPV疫苗在完成全程免疫接种后,均可观察到较高的疫苗相关型别抗体阳转率和血清学抗体滴度(96%~100%)[18-20]。我国临床研究结果显示,9~17岁女性接种双价和四价HPV疫苗后免疫应答较强,血清学抗体滴度是18~26岁女性的1.42~3.00倍,而18~25岁女性与26~45岁女性抗体滴度相似[21-23]。目前关于国内九价HPV疫苗免疫原性的数据有限。一项国外Ⅲ期临床试验显示,16~17岁女性接种九价HPV疫苗后HPV 6/11/16/18的抗体滴度均高于18~26岁女性,免疫应答与接种四价HPV疫苗相当[24]。东亚女性的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)也显示:接种四价和九价HPV疫苗后,抗HPV 6/11/16/18的抗体阳转率均>96%[25]。 1.3 HPV疫苗保护效力 HPV疫苗在预防HPV型别相关疾病的临床试验中显示出87.3%~100.0%的保护效力[26-28]。 1.3.1 双价HPV吸附疫苗 一项针对18~25岁中国女性的临床研究随访72个月的结果显示,双价HPV吸附疫苗对HPV 16/18相关的子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)2~3级或原位腺癌(adenocarcin?oma in situ,AIS)的保护效力为87.3%[29]。 1.3.2 国产双价HPV疫苗(大肠杆菌) 国产双价HPV疫苗(大肠杆菌)对18~45岁中国女性的HPV 16/18相关CIN 2~3级、AIS或子宫颈癌的保护效力为100%[30]。 1.3.3 四价HPV疫苗 四价HPV疫苗对18~25岁女性有很好的保护作用。一项针对20~45岁中国女性的临床研究随访78个月的结果显示,四价HPV疫苗对HPV 16/18相关CIN 2~3级、AIS和子宫颈癌的保护效力为100%[20]。在完成针对小年龄组的免疫桥接和安全性试验后,2020年11月国家药品监督管理局批准四价HPV疫苗应用于9~19岁女性。全球针对16~26岁女性的Ⅲ期临床研究显示,四价HPV疫苗对HPV 16/18相关的CIN 2+的保护效力为98.2%[31]。2020年,一项纳入近170万例的瑞典真实世界研究显示,至少接种1剂四价HPV疫苗即可大幅降低浸润性子宫颈癌患病风险;17岁之前接种的女性获益更显著,浸润性子宫颈癌发病率降低达88%[32]。? 1.3.4 九价HPV疫苗 目前尚无中国临床研究数据。国外临床研究显示,九价HPV疫苗对16~26岁女性的HPV 6/11/16/18相关持续性感染和子宫颈癌的保护效力与四价HPV疫苗相当[33]。九价HPV疫苗对16~26岁东亚女性亚组的HPV 31/33/45/52/58相关CIN 1+的保护效力为100%,对HPV 31/33/45/52/58相关的6个月及以上子宫颈、阴道、外阴、肛门持续性感染的保护效力为95.8%[34]。目前全球尚无关于26~45岁女性的九价HPV疫苗相关免疫原性和保护效力的数据。 1.4 HPV疫苗安全性 2017年WHO发布的HPV疫苗立场文件指出,现有证据表明目前已上市的HPV疫苗安全性良好,不良反应与其他疫苗相似[20,35-37]。 HPV疫苗接种注意事项 对疫苗的活性成分或任何辅料成分有超敏反应者禁止接种HPV疫苗,注射本品后有超敏反应症状者,不应再次接种本品。对于以下人群,需慎用HPV疫苗:①有血小板减少症或其他可成为肌内注射禁忌证的凝血功能障碍者不宜接种;②妊娠期女性或备孕女性推迟至妊娠期结束后再接种,哺乳期女性接种时应谨慎;③急性疾病常伴有发热等全身症状,接种疫苗可能会加重症状,建议在痊愈后接种;④因部分女性有不同程度的经期不适,建议非经期接种。 接种HPV疫苗后仍应进行子宫颈癌筛查 ①HPV疫苗对未暴露于疫苗相关HPV型别的人群保护效力较好,但对于存在HPV感染或相关疾病危险因素(如多性伴、既往感染过疫苗相关HPV型别、免疫缺陷等)的人群有效性降低;②HPV疫苗是预防性疫苗,不能治疗已感染的HPV及相关疾病,不能预防所有HPV型别感染,也不能阻止HPV感染至疾病进展;③少数子宫颈癌可能与HPV感染无关,特别是HPV阴性的特殊类型癌;④自2006年HPV疫苗上市以来,长期随访研究证实了HPV疫苗14年的保护效力,但目前尚无证据证实HPV疫苗有终身保护效力;⑤HPV疫苗所含型别有限,即使接种了HPV疫苗,机体仍处于对非疫苗型别HPV的感染风险中,因此,接种HPV疫苗后仍需继续进行子宫颈癌筛查。 HPV疫苗接种是预防HPV感染和相关疾病的有效、安全方法。低龄人群接种效果优于高龄人群,性暴露前接种免疫效果最佳。HPV疫苗不仅适用于一般普通人群,同样推荐用于高危、特殊人群(表2)。对遗传易感人群、高危生活方式人群、免疫功能低下人群应优先推荐接种HPV疫苗。不论是否有HPV感染、细胞学是否异常均可接种HPV疫苗。有HPV相关病变治疗史的患者,接种HPV疫苗可能降低复发率。近期有妊娠计划和妊娠期、哺乳期女性不宜接种HPV疫苗。接种HPV疫苗后仍应进行子宫颈癌筛查。
每次上门诊都会碰到小女孩要来做人流的,这不,一位19岁的小女孩流产后反复大量流血、腹痛、B超提示双侧附件区低回声,血红蛋白只有60g/l。 我下的诊断是:1.流产后并盆腔炎:双侧输卵管脓肿?2.重度贫血。治疗是:加强抗感染10-14天,结合中药治疗活血化淤消炎,2.纠正贫血。小姑娘打针7天后复查,附件低回声区域缩小。 看着她年轻的脸,心里很痛心:这将来的路怎么走,以后生不了孩子怎么办啊?还这么年轻。 人流到底有哪些伤害? 在美国,堕胎合法化以后女性妊娠疾病发病率持续上升;在中国,每年由于人工流产所导致的各种并发症严重威胁年轻女性的健康。对于人工流产,无论医生还是患者,都应该慎之又慎。 有关流产所产生的影响,你又了解多少呢?无论你是女性,还是男性,都该了解如下的各种问题。所以我每年去大学给新入学大学生做健康宣教时都反复强调:做好避孕、保护女性。 下面谈一下人流并发症,分近期和远期并发症。 近期并发症 1.手术中的损伤:子宫穿孔,子宫穿孔后子宫会有破口、如果出血多需要手术缝合。同时肠管和膀胱都有可能,需要手术修补,极大地损伤女性的身体健康。 2.宫腔粘连:子宫内膜被吸刮损伤严重后,出现宫腔粘连,严重者甚至闭经,影响下次怀孕,需要手术治疗,而且治疗效果不能保证。 3.宫内残留:如果人流手术没有完全清除掉妊娠物,就会反复出血,必要时再次清宫,增加内膜损伤机会。 4.感染:宫腔操作可能引发感染、出现腹痛、出血、甚至输卵管积脓,治疗不彻底的话,引起输卵管堵塞,导致不孕。 5.宫颈撕裂;较大的孕囊需要手术,有时扩宫可能会损伤宫颈,将来造成宫颈机能不全等,引起流产早产。 6.人流综合症:宫颈受刺激后引起心跳减慢、血压下降,需要阿托品来解救。 7.漏吸:有时孕囊小或位置不好,就容易发生漏吸,需要再次手术。 远期并发症 1.不孕、宫外孕:如果引起盆腔炎导致输卵管不通或通而不畅,就会引起不孕或宫外孕。数据统计显示,一次人流手术后异位妊娠的发病率会升高30%,两次以上人流手术后异位妊娠发病率会升高160%。在美国,堕胎合法化后异位妊娠的发病率升高了3倍。在1970年,发病率是千分之4.8,而到1980年时升高到千分之14.5。 2.乳腺癌:有人工流产经历的女性老年后乳腺癌发病率明显高于没有人工流产过的女性。在美国自从1973年堕胎合法化后,乳腺癌发病率升高了50%。 3.对将来再怀孕的影响:怀孕后 将可能在将来怀孕的头三个月发生阴道流血流产、后期发生前置胎盘、胎盘粘连等,增加手术产的机会。 最后,奉劝各位,做好避孕,远离人流! 作者介绍 杜欣,
宫外孕又称异位妊娠,指孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程,以输卵管妊娠最常见。常由输卵管管腔或周围的炎症引起管腔通畅不佳,阻碍孕卵正常运行,使之在输卵管内停留、着床、发育,导致输卵管妊娠流产或破裂。 那么宫外孕如何早发现? 1、停经。多数病人在发病前有短暂的停经史,大多6周左右。 2、腹痛。其发生率在95%,常为突发性下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛,并伴有恶心呕吐。 3、腹泻。宫外孕患者也会出现腹泻症状,如果不仔细分析病情,很容易被认为是消化不良或肠道急症。 4、阴道出血。多为点滴状,深褐色,量少,不超过月经量。 5、休克。可引起头晕、面色苍白、脉细、血压下降、冷汗淋漓,因而发生晕厥与休克等现象。宫外孕引起的昏厥也很容易被误认为是低血糖。 如果出现这些症状,不能掉以轻心,一定要及时去医院检查。 如果已有停经,自测尿HCG阳性,要早去医院,B超能够鉴别是正常怀孕还是宫外孕。(尿HCG阳性,仅代表妊娠状态,不代表正常宫内妊娠)。怀孕之后拖着不去医院,即使对正常怀孕也很不利,宫外孕就更危险了。如果遇到类似先兆流产的情况,千万要到医院去看一下,医生会安排你做检查,如果是先兆流产,注意休息和保胎就可以了。如果是宫外孕,则要按照医生的建议接受治疗。对于宫外孕早期及时发现,治疗起来容易得多,痛苦也比较小。
1、首先是术后需要平躺:以延长药液在输卵管内作用的时间,这样会增加疗效。起床后宫腔内会有少量的液体流出阴道,这是正常现象。 2、术后腹痛处理:术后有少数患者可能会出现小腹胀痛,这大多是药液温度过低的刺激所致,在冬季较常见。只要用热水袋热敷小腹部,疼痛即可逐渐消失。有时阴道分泌物会含有少量的血丝,这是因为在术中宫颈钳夹持宫颈引起的轻微损伤,一般出血量不多,不必介意。 3、最后是术后禁止性生活:术后一月内禁性生活,这是由于通液操作会有局部创伤,容易导致感染; 4、饮食结构合理:宫腔镜术后,饮食要合理,要营养均衡,减少辛辣、刺激性的食物的摄入量。 5、口服消炎药预防感染。
迟来的二胎生育政策,使得许多大龄女性走进了备孕的行列,其中很大一部分人在生育一胎后放置了节育器避孕。准备再生育就需要取出节育器。大龄女性们知道年龄不饶人,在取环时会迫不及待的追问医生:“取环后多久可以怀孕?” 原则上讲,宫内节育器一经取出即没有了避孕作用。也就是说如果取环当月就准备“造人”,也有怀孕的可能。 但是,医生通常会建议取环者应该来一、两次月经后再准备怀孕。为什么? 我们从避孕环的避孕原理来解释这个问题。现在的避孕环,我们称之为“铜宫内节育器”,所有的节育器都含少量铜,铜在子宫腔液的溶蚀下,缓慢释放出的铜离子,少部分被子宫内膜吸收,大部分游离在子宫腔。被子宫内膜吸收的铜离子,没有避孕作用。而游离在宫腔的铜离子可以使精子受精能力和活动力减弱,从而达到避孕目的。再有,环本身可以刺激子宫内膜出现无菌性炎症反应,导致白细胞和巨噬细胞增生,亦有杀伤精子的作用。 环刚刚取出后,铜离子还没有完全排出,子宫腔内像战斗结束还没有打扫战场一样,硝烟还未完全散去。此时忙于怀孕,一方面不大容易怀上,另一方面即便怀上了,子宫内膜处于相对“营养不良”的状态,有可能影响胚胎成长。当然,要除外如果精子和卵子异常强壮的情况。也就是说,如果取环当月真的怀上了,没有必要终止妊娠,强壮的精子和卵子结合后不会受到任何影响而茁壮成长。 月经,使子宫内膜经历一次脱落再生长的过程,可以去除宫腔内残留的不利于妊娠的因素,因此,取环后来一两次月经再怀孕更为放心踏实。 通俗点说吧,来月经相当于子宫内膜换了一件新衣服,可以用崭新的面貌迎接新的生命。